近期，秦州区医疗保障局为规范医疗保障信用行为，保障医保基金安全使用，探索构建“信易+医保”应用场景，将医保传统监管方式与社会信用体系融合，助力医保基金及医保定点医药机构精准治理，进一步提升医保基金监管的质效，优化医疗保障领域市场经营环境，切实增强人民群众参保就医获得感。
   一是“网格化”管理，实现“两定机构”全覆盖监管。按照区域位置和数量，将辖区内定点医药机构划分成网格片区进行监管，将现有监管人员进行分工，以“网格清单”划片包干压实监管责任，指导督导定点医药机构各项工作全面开展。抽调业务骨干，成立了7个检查组，由局科级干部带队，对全区53家定点医疗机构、46家门诊定点医疗机构、265家定点零售药店全覆盖检查。召开全区定点医疗机构规范管理专题会议，对各定点零售药店进行了集中约谈，对66家定点零售药店通报批评，约谈主要负责人，列入重点监控管理对象，进一步规范了定点零售药店管理，对7家违规药店中止医保结算协议3个月，限期1个月完成整改。对区域内定点医药机构实行全方位、多角度、全覆盖监管，实现了“监管无盲区、督查全覆盖”。

二是“清单化”审核，推动工作标准化、规范化建设。建立“两清单一记录”制度（即：处方病历审核清单、负面工作清单及基金监管工作记录），如实对稽核人员月审核内容及审核发现的问题进行全流程工作记录。针对审核出的问题，由初审人员审核签字复核人员确认后，形成对稽核审核的初步意见，进行按月汇总。同时，由股室人员、股室负责人及分管领导每月定期分析审核结果，向定点医药机构下发稽核回执，如有违规使用医保基金的提请局务会议研究后进行处理，确保了稽核流程的规范，推动了医保经办稽核工作标准化建设。

三是“信用化”监督，创新医保信用体系管理模式。在对“两定机构”及“医保医师药师”进行诚信积分管理基础上，创新监管方式，对“两定机构”进行分类分级管理。制定并印发《秦州区“两定机构”分级管理制度（试行）》，将定点医药机构分零售药店、开展住院业务及门诊业务医疗机构三类，分别评定为AAA（绿色）、AA（黄色）、A级（红色）三种管理级别，并实施相应的管理措施。对基金运行风险低、信用好、年度考核等次高的医保定点医药机构，降低稽核审核比例，减少日常检查频次。对基金运行风险高、信用差的医保定点医药机构，列为重点或预警监管对象，强化日常检查、专项检查、抽检复查频次，加大病历处方稽核比例、严格监督检查。
     四是“专项化”整治，突出重点领域靶向治理。根据《2024年秦州区医疗保障基金监管年度工作计划》，围绕“利用死亡人员信息报销医保基金”、“有三方事故的意外伤害报销医保基金”、“医疗救助资金使用”及门诊慢特病认定报销等医保领域热点问题进行专项监管。结合日常监督检查情况中发现的苗头性、倾向性问题，紧盯重点领域、关键环节、堵住医保基金漏洞，最大限度发挥医保基金使用效率。2024年，共开展民营医疗机构突击检查4次，解除医保服务协议4家，中止医保服务协议8家，曝光典型案例3起，通报批评存在问题的药店66家，约谈主要负责人并列入重点监控管理对象，追回违规使用医保基金330.41万元，处罚199.19万元，夯实筑牢了基金安全防线。